De Keyzer

Stap 1: Gegevens aanvrager









Dhr.
Mevr.
              














Ja
Nee



Stap 2: Gegevens bezorgbrommer







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs






Elektrisch
Benzine




Ja
Nee
Stap 2: Gegevens extra bezorgbrommer(s)


Extra bezorgbrommer 1 (verplicht).







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine


Extra bezorgbrommer 2 optioneel.







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine


Extra bezorgbrommer 3 optioneel.







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine


Extra bezorgbrommer 4 optioneel.







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine


Extra bezorgbrommer 5 optioneel.







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine


Extra bezorgbrommer 6 optioneel.







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine


Extra bezorgbrommer 7 optioneel.







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine


Extra bezorgbrommer 8 optioneel.







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine


Extra bezorgbrommer 9 optioneel.







De laatste vier cijfers van het indentificatienummer op het kentekenbewijs





Elektrisch
Benzine

Stap 3: Aanvullende dekkingen


Selecteer aanvullende dekkingen.

Verhaalservice
Geen


Stap 6: Polis aanvraag verzenden

Controleer onderstaande gegevens en klik op Afronden om het formulier te verzenden.



CAPTCHA
Neem bovenstaande code exact over:


De Keyzer logo
De Keyzer Zekerheid
Postbus 4670 | 4803 ER Breda | Tel: (076) 5333 555| Fax: (076) 5145 255
E-mail: info@dekeyzer.nl | Web: www.dekeyzer.nl